Vragen formulier behandelingsafspraak

Als voorbereiding op uw behandeling zou ik u willen vragen dit formulier in te vullen. U bent hier uiteraard niet toe verplicht en als u bepaalde vragen om welke reden dan ook lastig vindt, kunt u ze onbeantwoord laten.

naam
straat
postcode
& woonplaats
telefoon
e-mail
geboortedatum
welke artsen / specialisten heeft u geraadpleegd
huisarts
adres
telefoon
BSN
   

Hebt u (ook in de vroege jeugd) een der volgende ziekten gehad?
ziekte ja
zo ja, welke en wanneer
     
angina (keelontsteking)
amandelen geknipt
oorontsteking
voorhoofdsholte ontsteking
kaakholte ontsteking
ontstekingen in de kaak
wortelbehandelingen
prothese
ziekte aan maag, lever, darm
ziekte aan hart, longen, bloedsomloop (trombose, aderontsteking)
ziekte aan nieren, blaas, geslachtsorganen
ziekte aan de wervelkolom
botbreuken
ziekte aan de huid
ongevallen
operaties
littekens op de huid (ook de kleinste zijn belangrijk!)
ziekenhuisopnames
bevallingen
rookt u?
gebruikt u alcohol?
gebruikt u medicijnen?

Kunt u hieronder in het kort een beschrijving geven van uw klacht?

 

Top of Page